Formulario para farmacias

Si su farmacia ya se encuentra inscrita en Disfruto mi salud, ingrese aquí:

A- ¿Pertenece a una cadena que ya forma parte del programa y quiere inscribir uno o más punto de venta nuevos?

B - ¿Pertenece usted a una farmacia o cadena de farmacias nueva que desea inscribirse en el programa?

A1. Usuario del Administrador: A2. Contraseña:

Opción A: Teléfono

Opción B: Acceso a Internet

Debe de disponer de su inventario para la entrega del canje al su paciente, de manera inmediata.
Recibirá la reposición del producto canjeado en un plazo máximo de 15 días posteriores, por parte del distribuidor.

01. Número de cédula física o jurídica con el que este inscrita la farmacia:

02. Nombre del representante legal:

03. Cédula del Representante Legal:

04. Correo electrónico del representante legal:

05. Nombre de la persona que administrará el programa en la farmacia:

06. Número de teléfono de la persona que administrará el programa en la farmacia:

07. Correo electrónico de la persona que administrará el programa:

08. Nombre de la persona que solícita participar en el programa:

09. Correo electrónico de la persona que solicita participar en el programa:

10. Distribuidores con los que trabaja:

11. Forma en la que quiere recibir el rembolso de sus canjes:

Por Punto de Venta

Por Centro de Distribución

Nombre de la farmacia	Dirección	Nombre del contacto	Teléfono	E-mail	Provincia	Cantón	Distrito