Consentimiento informado

CC-3600/Set 2022

Yo, el suscrito participante del Programa de acuerdo con los datos incluidos en la presente Boleta de Registro, (en adelante la “Persona Interesada”)

OTORGO MI CONSENTIMIENTO INFORMADO A:

ASTRAZENECA CAMCAR COSTA RICA SOCIEDAD ANONIMA, con oficinas en San Rafael de Escazú, Centro Corporativo Plaza Roble, Edificio Los Balcones, Piso 3, cédula de persona jurídica número 3-101-504452 (en adelante la “Responsable”)

Para que almacene mis datos incluidos en la presente Boleta, en la base de datos a cargo de la Responsable: “AZ Programas Paciente”, de la cual declaro conocer de su existencia, con la finalidad de participar en el programa “Disfruto Mi Salud” (en adelante el “Programa”), autorizando además poder ser contactado por cualquier medio para finalidades del Programa y otro tipo de comunicaciones de prospección comercial.

Manifiesto que he sido informado del uso y tratamiento que se le dará a mis datos, que el destinatario primario de esa información será la propia Responsable, pudiendo este responsable utilizar encargados de tratamiento, lo cual expresamente consiento bajo el compromiso por parte de la Responsable de elaborar los contratos pertinentes con dichos terceros y que se garantice el tratamiento de los datos de conformidad con la legislación nacional, primordialmente que serán tratados por estos terceros en nombre y por cuenta de la Responsable.

Con relación a los servicios prestados por los profesionales en salud del Programa a Pacientes Disfruto mi Salud de AstraZeneca al paciente, en algunas ocasiones los servicios serán ofrecidos vía remota por medio de tele consulta. El término “tele consulta” se refiere a la forma que se va a utilizar para atender al paciente utilizando redes virtuales privadas.

Por lo anterior declaro que he sido informado de las siguientes condiciones para recibir el servicio:

– El paciente acepta recibir la atención bajo esta modalidad.

– Tanto el/la profesional como el paciente se comprometen a preparar un espacio adecuado para que la sesión se realice de manera privada, confortable, sin interrupciones y privadamente.

– Se debe respetar la hora de inicio y finalización de la consulta.

– En caso de interrupción de la sesión por causa ajena a la profesional, o al paciente (por ejemplo, fallas en la conexión a internet, o interrupción del servicio eléctrico), se procederá de la siguiente manera: Dentro de los quince minutos de iniciada la sesión, ésta se reprogramará por completo. De quince a treinta minutos después de iniciada, se reprogramará completar lo que falta de la sesión.

– Más de treinta minutos, se dará por completada la sesión, con opción de cerrar vía teléfono.

– Siendo conscientes de que la consulta se hace a través de internet, y de redes sociales, abiertas y gratuitas, conlleva inherentemente la posibilidad de que la información de la consulta pueda llegar a terceros, ya sea por hurto o robo de la información hacia cualquiera de las partes, por virus, o por hackers, por lo que la profesional que está ofreciendo la consulta no tendrá ninguna responsabilidad de ninguna índole con el paciente, con el Colegio de Profesionales en Psicología o terceros. Queda liberada de toda responsabilidad ya sea por los motivos expuestos o por cualquier otro medio.

– Si por alguna razón que no esté dentro de la voluntad de la profesional ni del paciente, los datos de la intervención son develados, se debe informar inmediatamente al paciente o a la profesional

– Para asegurar la protección de los datos no se permite grabar las sesiones por ninguna de las partes. El acceso a las anotaciones confidenciales, es de uso exclusivo de la profesional.

Declaro que he sido informado de la posibilidad que tengo de ejercer mis derechos de acceso, rectificación, supresión y cancelación a la dirección física de la responsable, o a la dirección de correo electrónico contacto.oncologia@disfrutomisalud.com que la Responsable pone a disposición para estos efectos.

Asimismo entiendo que los datos solicitados en este formulario son de obligatoria respuesta para participar en el Programa, así como que la consecuencia única de no indicar esos datos u otorgar este consentimiento, será la imposibilidad de incluirme como participante del Programa.