Consentimiento informado «Disfruto mi Salud: Oncología e Inmunología»

CC-7057/Febrero2024

Yo, el suscrito participante del Programa, o para su efecto, su Cuidador, de acuerdo con los datos incluidos en la presente Boleta de Registro, (en adelante el “Paciente”).

OTORGO MI CONSENTIMIENTO INFORMADO A:

ASTRAZENECA CAMCAR COSTA RICA SOCIEDAD ANONIMA, con oficinas en San Rafael de Escazú, Roble Corporate Center, piso 5, cédula de persona jurídica número 3-101-504452 (en adelante la “Responsable”) para que almacene mis datos incluidos en la presente Boleta de Registro, en la base de datos a cargo de la Responsable: “AZ Programas Paciente”, de la cual declaro conocer de su existencia, con la finalidad de participar en el programa “Disfruto Mi Salud” (en adelante el “Programa”), autorizando además poder ser contactado por cualquier medio para finalidades del Programa y otro tipo de comunicaciones relacionadas, con fines educativos y/o comerciales.

Manifiesto que he sido informado del uso y tratamiento que se le dará a mis datos, que el destinatario primario de esa información será la propia Responsable, pudiendo este responsable utilizar encargados de tratamiento, lo cual expresamente consiento bajo el compromiso por parte de la Responsable de elaborar los contratos pertinentes con dichos terceros y que se garantice el tratamiento de los datos de conformidad con este consentimiento informado.

Con relación a los servicios prestados por los profesionales del Programa a Pacientes Disfruto mi Salud de AstraZeneca al Paciente, en algunas ocasiones los servicios serán ofrecidos vía remota por medio de tele consulta. El término “tele consulta” se refiere a la forma que se va a utilizar para atender al Paciente utilizando redes virtuales privadas.

Por lo anterior declaro que he sido informado de las siguientes condiciones para recibir el servicio:

– El Paciente/cuidador acepta recibir la atención bajo esta modalidad.

– Tanto el/la profesional de salud como el Paciente se comprometen a preparar un espacio adecuado para que la sesión se realice de manera privada, confortable, sin interrupciones y privadamente.

– Se debe respetar la hora de inicio y finalización de la consulta.

– En caso de interrupción de la sesión por causa ajena a la profesional, o al Paciente (por ejemplo, fallas en la conexión a internet, o interrupción del servicio eléctrico), se procederá de la siguiente manera: Dentro de los quince minutos de iniciada la sesión, ésta se reprogramará por completo. De quince a treinta minutos después de iniciada, se reprogramará solo en tiempo que faltaba para completar la sesión.

– Más de treinta minutos, se dará por completada la sesión, con opción de cerrar vía teléfono.

– Siendo conscientes de que la consulta se hace a través de internet, y de redes sociales, abiertas y gratuitas, conlleva inherentemente la posibilidad de que la información de la consulta pueda llegar a terceros, ya sea por hurto o robo de la información hacia cualquiera de las partes, por virus, o por hackers, por lo que la profesional que está ofreciendo la consulta no tendrá ninguna responsabilidad de ninguna índole con el Paciente, con el Colegio de Profesionales en Psicología o terceros. Por lo anterior, se libera de toda responsabilidad al profesional de la salud, ya sea por los motivos expuestos o por cualquier otro motivo.

– Si por alguna razón que no esté dentro de la voluntad de la profesional ni del Paciente, los datos de la intervención son revelados, se debe informar inmediatamente al Paciente o a la profesional.

– Para asegurar la protección de los datos no se permite grabar las sesiones por ninguna de las partes. El acceso a las anotaciones confidenciales es de uso exclusivo de la profesional.

– El Paciente declara que he sido informado de la posibilidad que tiene de ejercer sus derechos de acceso, rectificación, supresión y cancelación a la dirección física de la Responsable, o a la dirección de correo electrónico contacto.oncologia@disfrutomisalud.com que la Responsable pone a disposición para estos efectos.

– Asimismo, entiendo que los datos solicitados en este formulario son de obligatoria respuesta para participar en el Programa, así como que la consecuencia única de no indicar esos datos u otorgar este consentimiento, será la imposibilidad de inclusión como participante del Programa.

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Código de material: CC-7057 FEB/2023